嗜铬细胞瘤作为起源于肾上腺髓质的罕见神经内分泌肿瘤，以过量分泌儿茶酚胺为核心病理生理特征，常引发阵发性高血压、头痛、心悸、多汗三联征，严重时可诱发嗜铬细胞瘤危象，导致心脑血管等致命并发症[1]。手术切除是治愈该病的唯一有效手段，但因疾病本身导致的血流动力学不稳定、麻醉刺激及术中儿茶酚胺剧烈波动等因素，使得嗜铬细胞瘤切除术成为泌尿外科领域公认的高风险手术[3]。近年来，腹腔镜、3D技术及机器人手术等微创技术的推广应用，对围术期管理提出了更高要求。 2025版《嗜铬细胞瘤围术期管理专家共识》（以下简称《共识》）基于多学科循证证据，构建了涵盖7大主题的规范化管理体系，为泌尿外科医生提供了全面的临床实践指引。本文将结合《共识》核心内容，系统解析嗜铬细胞瘤围术期管理的关键要点与实施策略。 嗜铬细胞瘤患者因疾病特殊性及对手术的未知感，常存在明显焦虑情绪，而情绪波动又是诱发儿茶酚胺释放的重要因素[8]。《共识》强调，健康教育应贯穿围术期全程，基于护理评估制定个体化方案，推荐强度为A级。 入院评估阶段需全面采集患者症状体征、既往史、用药史、家族史及心理状态等信息，尤其针对合并嗜铬细胞瘤危象、儿茶酚胺心肌病、心脑血管病史或跌倒史的高危患者，需强化安全宣教。术前重点宣教内容包括血压与用药管理、液体容量调控、关键检查（如MIBG显像、奥曲肽显像、PET等）的配合要点、手术方式与必要性及潜在并发症[6-7]。术后宣教聚焦管路护理、非药物镇痛、血压血糖调控、感染预防、饮食排便指导及康复训练等核心内容。 宣教方式应采用多模式组合，包括口头讲解、宣传手册、多媒体视频、操作示教等，并充分调动家属参与，确保患者理解并配合治疗。同时，需营造安静舒适的病室环境，避免精神刺激与情绪波动，为围术期平稳过渡奠定基础。 二、术前准备：多学科协作下的精准优化充分的术前准备是降低手术风险、保障手术成功的关键，《共识》构建了多维度的术前准备体系，核心推荐如下： （一）多学科团队（MDT）评估嗜铬细胞瘤涉及泌尿外科、内分泌科、麻醉科、ICU、放射介入科等多个学科，组建MDT团队进行全面评估是A级推荐。评估内容包括症状发作频谱、BMI指数、影像学3D重建结果、瘤体大小与位置、与重要脏器的毗邻关系、内脏脂肪厚度、合并症及既往手术史等，尤其需关注先天畸形、妊娠、免疫性疾病治疗中或伴发其他恶性肿瘤等特殊情况[1,3]。MDT团队通过定期会诊讨论，制定个体化术前方案，为手术安全提供全方位保障。 （二）实验室检查规范血浆游离甲氧基肾上腺素（MN）与甲氧基去甲肾上腺素（NMN）（合称MNs）是诊断嗜铬细胞瘤的首选实验室指标，需严格遵循标本留取规范（A级推荐）。采血前需评估患者用药史，停用三环类抗抑郁药、钙通道阻滞剂、拟交感神经药、单胺氧化酶抑制剂等干扰药物；患者需空腹8小时，避免剧烈运动、吸烟及摄入咖啡因、酒精、酪胺类食物（如豆制品、牛奶、坚果、香蕉等）；检测前需仰卧位或坐位休息至少30分钟，标本采集后尽快送检。 24小时尿儿茶酚胺检测作为常用定性项目，需向患者详细指导留取方法：早7点排尿弃去，之后所有尿液收集于避光容器并加入防腐剂（硼酸或50%乙酸），至次日早7点收集最后一次尿液，混匀后标注患者信息、收集时间及总量送检[5,10]。需重点告知患者防腐剂的危险性，避免误食。 （三）药物准备与监测充分的药物准备是手术成功的核心，推荐强度均为A级。 - α受体阻滞剂：酚苄明为首选药物，作用时间长，血压控制平稳，可减少急性心力衰竭等严重并发症，纠正有效血容量不足[12-13]。成人初始剂量510mg，q8h或q12h，最大剂量不超过60mg/d，术前至少服药24周；儿童按体重0.2mg/（kg·d）分2次口服，每4日增量1次至有效，维持量0.41.4mg/（kg·d）分34次口服。若酚苄明不耐受，可选用多沙唑嗪、硝苯地平等替代；乌拉地尔可用于高血压危象时静脉泵入。
- β受体阻滞剂：使用α受体阻滞剂后，若出现心动过速，可联用β受体阻滞剂（如美托洛尔初始剂量12.5mg bid，或短效艾司洛尔静脉滴注），但严禁未使用α受体阻滞剂前单独使用β受体阻滞剂，以免诱发急性心功能不全或高血压危象。
药物准备充分的判断标准包括：血压波动在120±10/80±10mmHg、心率70~90次/min；阵发性高血压发作减少，无心悸多汗，有轻度鼻塞；体重增加，甲床红润，血细胞比容<45%（<40%为佳）；血糖控制良好，高代谢症候群改善。若准备不充分，需根据患者临床表现及耐受情况酌情递增药量。 （四）饮食与活动指导术前推荐适度高钠饮食（>5g/d）、高蛋白饮食（如肉汤、腊肉、奶酪等），并保证足量液体摄入，以减少酚苄明相关低血压及药物不耐受风险，促进容量扩张[1,15-16]；心力衰竭或肾功能不全患者需限制液体摄入。采用ASA分级系统评估患者整体健康状况与手术风险，对高龄且心肺功能可控者进行活动能力评估与指导，术前可适度锻炼以提高手术耐受力。术前需进行肠道准备，必要时服用缓泻剂，避免便秘增加腹压。 三、围术期血压与血流动力学管理血压与血流动力学稳定是围术期管理的核心目标，《共识》提出全周期管理策略： （一）术前监测高血压发生率达80%90%[2]，需遵医嘱每日测量血压、心率不少于2次（A级推荐），采用上臂式电子血压计，严格执行定时间、定部位、定体位、定血压计的"四定"原则。必要时监测卧立位血压：卧位休息35分钟后测量，转为立位后1分钟、3分钟复测，收缩压下降≥20mmHg和/或舒张压下降≥10mmHg提示立位低血压，需制定应急预案，避免跌倒风险[1,17-18]。患者转科时需详细交接血压控制情况。 （二）术中管理麻醉科与手术室护理团队需密切配合，维持术中血流动力学稳定（A级推荐）。术前备足血管活性药、降压药及抗心律失常药（如肾上腺素、硝普钠、酚妥拉明等），应对气管插管、瘤体分离等操作诱发的儿茶酚胺大量释放[19-21]。复杂病例需监测中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压等指标，指导容量管理[22-23]。术中按压瘤体、离断肿瘤血供及肾上腺中央静脉前后，需及时调整药物用量，避免血压剧烈波动诱发心力衰竭[4]。术后需及时送检肿瘤病理标本，标注PASS评分及免疫组化结果，完善手术记录。 （三）术后管理术后需密切监测生命体征，血压较术前平稳下降20~30mmHg为宜，避免低血压导致器官灌注不足（B级推荐）。根据术前及术中情况评估是否转入ICU监护，有条件者可采用超声、外周灌注指数等方法辅助血流动力学评估[26-27]。ICU监护期间需平衡镇静目标与不良反应，维持轻度镇静（RASS评分接近0分），减少低血压风险；严格执行无菌操作，预防院内感染[30]。 同时需维持容量与电解质平衡（B级推荐），通过体重、出入量、毛细血管再充盈时间（CRT<4.5s）等评估容量状态[22]。围术期易出现低血钾（儿茶酚胺促使钾离子内流），表现为肌肉无力、心律失常、腹胀等，需及时监测电解质并纠正[32]。 四、围术期血糖管理嗜铬细胞瘤患者因儿茶酚胺波动及手术应激，基础代谢率增高，肝糖原分解加速，胰岛素分泌受抑，54.17%~78%患者术前存在继发性高血糖，而术后约43%患者可能出现低血糖，尤其麻醉未苏醒时不易识别[33-36]。《共识》推荐围术期严格血糖监测（B级推荐）： 血流动力学稳定者采用床旁快速血糖仪监测，使用血管加压药者宜通过动脉/静脉血气监测血糖。血糖控制目标采用宽松标准：空腹或餐前810mmol/L，餐后2小时或不能进食时812mmol/L，以10mmol/L作为干预起始点。接受静脉营养者，营养液中胰岛素与葡萄糖比例以1∶4 IU/g为起始剂量，根据血糖调整。 需建立低血糖应急预案，准备急救药物与设备，指导患者识别饥饿感、头晕、心悸、意识模糊等低血糖症状[39-40]。择期手术糖尿病患者尽量安排在当日第一台手术，避免长时间禁食；无禁食要求者可随身携带糖果、面包等，出现症状时及时补充并取平卧位。 五、围术期专科并发症的管理嗜铬细胞瘤围术期并发症风险较高，需重点关注并及时处理： （一）并发症识别与应急预案泌尿外科护士需具备识别专科并发症的能力（A级推荐），包括心血管系统表现（胸痛、胸闷、心率增快、呼吸困难、咳粉红泡沫痰等）、脑血管系统表现（失语、面舌瘫、意识障碍、头痛、喷射样呕吐等）。《共识》推荐制定心脑血管意外、跌倒、坠床等事件的抢救流程与预案（A级推荐），定期培训演练。发生意外时，立即启动应急预案，取平卧位，评估意识与生命体征，持续心电监护、吸氧并建立静脉通路，启动院内急救绿色通道，MDT团队协同处置[5,42]。 （二）重点并发症处理- 高血压危象：围术期血压短时间超过180/110mmHg，伴心脑肾等靶器官功能不全，发生率约10%[1,43]（A级推荐）。预防措施包括避免体位骤变、用力排便、过饱过饥、饮酒、药物服用不当及情绪波动，避免不必要的腹部按压[1-2,34,44]。手术当日血压仍≥180/110mmHg者建议推迟手术。急救时需建立至少2条静脉通路，泵入硝普钠、酚妥拉明或乌拉地尔，每15分钟监测一次血压。
- 肾上腺危象：术后肾上腺缺血损伤所致，双侧肾上腺部分切除或孤立肾上腺单侧部分切除患者风险更高[34]（A级推荐）。表现为胸闷、心慌、呼吸急促、血压下降、高热、恶心呕吐、腹痛等，严重时休克或抽搐，需立即遵医嘱予氢化可的松对症处理。
- 感染预防：外科手术部位感染、肺部感染、泌尿系统感染是常见院内感染（B级推荐）。术前一晚全身淋浴，必要时备皮；预计出血较多者术前预防性应用抗生素[46-47]。术前指导呼吸训练，吸烟者尽早戒烟；术后抬高床头30°，尽早下床活动，必要时雾化吸入及体位排痰[48-50]。导尿管尽早拔除，严格手卫生，使用抗返流尿袋，避免不必要的管路分离，会阴常规清水清洁，污染时用碘伏擦洗[52-53]。
- 失血性休克：术后需密切观察引流管情况，若引流量>100mL/h且持续3小时以上，或引流鲜红色液体，伴心率增快、血压下降、血尿等，需及时通知医生，行交叉配血，加快输液，使用止血药物，做好再次手术准备[8,34]（A级推荐）。
- 压力性损伤预防：采用Braden量表评估卧床患者风险，手术时间长、出血量大者加用术中压力性损伤危险因素评估量表[24,55]（B级推荐）。定时翻身，根据风险等级使用减压材料，保护骨突处及医疗器械接触部位皮肤[56]。
六、围术期心理管理嗜铬细胞瘤患者焦虑发生率高达25%~78%[57-58]，与病程长、症状重及疾病遗传性相关（B级推荐）。术前需采用SAS、SDS、GAD-7量表或汉密尔顿焦虑量表进行焦虑筛查，识别潜在心理问题[59-60]。 实施以患者为中心的心理护理（A级推荐）：根据患者文化层次选择合适沟通方式，提供全面治疗信息，解答疑问；保持病室安静，合理设置仪器报警阈值，尊重患者生活习惯；必要时配合使用抗焦虑药物及助眠药物，保证充足睡眠[8]；术中保护患者隐私，术后充分镇痛，及时沟通手术及预后情况，强化家庭与社会支持。 七、随访管理我国嗜铬细胞瘤复发率约13.3%[62]，《共识》推荐患者终身随访（B级推荐）。出院后2~6周指导患者自测血压，遵医嘱定期复查生化指标（MNs、血糖、电解质等）、超声、MRI或CT，评估肿瘤复发或转移情况。约75%患者术后高血压可明显缓解[1]，若生化指标正常仍存在高血压，可能合并原发性高血压，需规律服用降压药物。同时指导患者术后用药管理，调整饮食、运动及休息等生活方式，提升长期预后质量。
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发表于 2026-1-18 18:42:12
